7Ssk/112/2023

ROZSUDOK

V MENE SLOVENSKEJ REPUBLIKY

Najvyšší správny súd Slovenskej republiky v senáte zloženom zo sudcov: Michal Novotný (sudca spravodajca) ako predseda senátu, JUDr. Jana Martinčeková ako členka senátu a JUDr. Martin Tiso ako člen senátu vo veci žalobcu: Š. Ď., G.. XX. M. XXXX, A. X, O., zastúpeného: Advokátska kancelária JUDr. Jakub Mandelík, s.r.o., IČO: 47234318, Záhradnícka 51, Bratislava, proti žalovanej: Sociálna poisťovňa, ústredie, Ul. 29. augusta 8 a 10, Bratislava, o preskúmanie rozhodnutia z 31. januára 2022, č. 4399-9/2022-BA, o kasačnej sťažnosti žalovanej proti rozsudku Krajského súdu v Banskej Bystrici č. k. 27 Sa 6/2022-141 zo 16. marca 2023 takto

rozhodol:

I. Kasačná sťažnosť žalovanej sa zamieta. II. Žalobcovi sa priznáva voči žalovanej nárok na náhradu 100 % trov kasačného konania.

Odôvodnenie

I. Administratívne konanie a konanie pred správnym súdom

V septembri a októbri 2014 bol kvôli tomu hospitalizovaný na klinike úrazovej chirurgie. Na jeho žiadosť znalec M.. K. vypracoval znalecký posudok č. 5/2015 z 28. decembra 2015 na hodnotenie bolestného, v ktorom ohodnotil bolesť žalobcu v zmysle prílohy zákona č. 437/2004 Z. z. o náhrade za bolesť a sťaženie spoločenského uplatnenia v znení neskorších predpisov celkovo 1395 bodmi, a to: pomliaždenie hrudnej steny a zlomeniny rebier (rtg. nedokumentované) 20 bodov (pol. 76 prílohy), zlomenina tŕňových výbežkov stavca Th3 25 bodov a stavca Th4 25 bodov (pol. 106a), zlomenina tŕňových výbežkov stavcov Th9 a Th10 vždy po 37,5 bodu (25 bodov podľa pol. 106a zvýšených o 50 % kvôli operácii), zlomeniny kĺbových výbežkov stavca Th10 120 bodov (60 bodov podľa pol. 106e, zvýšených o 50 % kvôli operácii a 50 % kvôli komplikovanej liečbe), zlomenina tela stavba Th11 so znížením tela o viac ako 1/3350 bodov (175 bodov podľa pol. 107b, zvýšených o 50 % kvôli operácii a 50 % kvôli komplikovanej liečbe), poranenie medzistavcovej platničky 150 bodov

rovnako. Posudkový lekár pobočky žalovanej v Banskej Bystrici preskúmal tieto posudky a potom, čo lekári odmietli upraviť ich, v správe o kontrole bodového ohodnotenia z 18. mája 2016 ohodnotil bolesť žalobcu len 1030 bodmi. Nestotožnil sa s pol. 76, lebo pomliaždenie hrudnej steny ani zlomeniny rebier nie sú dokumentované v zdravotnej dokumentácii. Ďalej nesúhlasil so zvýšením bodového hodnotenia pri zlomeninách výbežkov stavcov Th9 a Th10, poškodení medzistavcovej platničky ani rozdrvení miechy, pretože všetky operácie považoval za hodnotené v rámci operácie pri položke 107b. Na základe toho pobočka žalovanej v Banskej Bystrici rozhodnutím z 8. júla 2016 priznala žalobcovi bolestné 16.975 €, ktoré určila na základe ohodnotenia 1030 bodmi po 16,48 € za jeden bod. Žalobca sa proti rozhodnutiu odvolal, posudkový lekár ústredia žalovanej (pracoviska v Bratislave) však v správe o kontrole z 10. novembra 2016 zotrval na hodnotení 1030 bodmi, a preto žalovaná rozhodnutím z 5. decembra 2016 potvrdila rozhodnutie pobočky. Toto rozhodnutie však zrušil správny súd svojím rozsudkom č. k. 29 Sa 3/2017-63 a vyslovil názor, že úlohou posudkového lekára je len

2019. Tá ohodnotila bolesť žalobcu na 1552,5 bodu tak, že k pôvodnému hodnotenia v posudku M.. K. s výnimkou pomliaždenia hrudníka a zvýšenia pri pol. 106e (pozri ods. 1) pridal ešte dvakrát po 80 bodov za pomliaždenie pľúc vpravo a vľavo (pol. 83 prílohy zákona č. 437/2004 Z. z.), 25 bodov za podvrtnutie krčnej chrbtice (pol. 104) a vzhľadom na medzičasom v roku 2019 vykonanú ďalšiu operáciu - odstránenie osteosyntetického materiálu ďalších 52,5 bodu (35 podľa pol. 239, zvýšené o 50 % kvôli hnisaniu jazvy). Svoje hodnotenie odôvodnila okrem iného tým, že pomliaždenie pľúc je uvedené ako diagnóza v prepúšťacej správe, podvrtnutie chrbtice je opísané pri prijatí na kliniku úrazovej chirurgie a vykonané operácie súviseli aj s rozdrvenou miechou, čo opodstatňovalo zvýšenie bodového hodnotenia.

25 bodmi (pol. 104), pretože toto podvrtnutie bolo riadne dokumentované a podporuje ho aj mechanizmu úrazu. Naopak, zdravotná dokumentácia nedokumentuje pomliaždenie pľúc, aj keď je uvedené ako diagnóza pri prepustení. Ďalej súhlasil s hodnotením zlomeniny tŕňových výbežkov stavcov Th3, Th4, Th9 a Th10 vždy 25 bodmi (pol. 106a), avšak bez navýšenia, pretože na nich žiadna operácia nebola vykonaná. Zlomeninu viacerých kĺbových výbežkov ohodnotil tiež 60 bodmi (pol. 106e), ale bez zvýšenia, a stotožnil sa aj s hodnotením roztrieštenej zlomeniny stavca Th11 350 bodmi (pol. 107b vrátane zvýšenia o 100 %) a poranenia medzistavcovej platničky 150 bodmi (pol. 108a vrátane zvýšenia o 50 %, keďže poškodená platnička nebola ponechaná na mieste, ale bola operačne odstránená).

Zo zdravotnej dokumentácie nevyplýva, že by boli úlomky ponechané na mieste. Konečne, pri hodnotení operácie v roku 2019 nesúhlasil so zvýšením, a tak ju ohodnotil len 35 bodmi (pol. 239). 5. Posudková lekárka ústredia (pracoviska v Banskej Bystrici) v následnej správe o kontrole zo 14. decembra 2021 naďalej zotrvala na správnosti hodnotenia bolesti len 1080 bodmi v zmysle posudku M.. T., ku ktorému priznala zvýšenie v položke 108a o 50 % (50 bodov). Položku 76 neuznala v súlade so stanoviskom všetkých znalcov okrem M.. K., ďalej v súlade s názorom forensic.sk neuznala zvýšenie hodnotenia kvôli operáciám stavcových výbežkov. Nestotožnila sa ani so záverom o zvýšení bodového hodnotenia za pomliaždenie miechy, pretože čistenie miechového kanála nemožno považovať za operačný výkon.

tom, že zdravotná dokumentácia nepodporuje diagnózu pomliaždenia pľúc, ktorá ani nepatrí pod pol. 83 prílohy zákona č. 437/2004 Z. z. Vychádzajúc z tohto posudku ústredie žalovanej tu preskúmavaným rozhodnutím z 31. januára 2022 zmenilo rozhodnutie pobočky z 24. mája 2019 tak, že zvýšilo sumu bolestného na 18.533 € (za 1080 bodov) a tým aj sumu doplatku na 1.558 €. Na odôvodnenie v podstate odkázalo na správu posudkovej lekárky zo 14. decembra 2021 s tým, že posúdenie bodového hodnotenia bolesti je významný kontrolný mechanizmus opodstatnenosti nárokov. Znalecké posudky LEGE ARTIS ani forensic.sk nemali podľa neho riadnu oporu v spisoch a zdravotnej dokumentácii.

zdokumentované známky pomliaždenia pľúc nálezom z vyšetrenia CT. Ďalej z preskúmavaného rozhodnutia nie je zrejmé, ako sa žalovaná vyrovnala s tým, že v podstate všetky znalecké posudky (okrem M.. T.) považovali pomliaždenie miechy za operačne riešené a priznali z tohto dôvodu zvýšenie bodového hodnotenia. V tejto časti tak toto rozhodnutie vychádza aj z nesprávne zisteného skutkového stavu. Správny súd sa, naopak, nestotožnil s námietkami, že rozhodnutie nedostatočne zhodnotilo znalecké posudky LEGE ARTIS a forensic.sk a že favorizovalo názory vlastných posudkových lekárov. Rovnako správny súd

II. Kasačná sťažnosť a vyjadrenia k nej

7. Včas podanou kasačnou sťažnosťou sa žalovaná domáha zrušenia tohto rozsudku a vrátenia veci na ďalšie konanie. Nesúhlasila s tým, že by preskúmavané rozhodnutie nebolo dostatočne odôvodnené. Vo vzťahu k spornému pomliaždeniu pľúc sa v ňom odôvodňuje, že znaky takého pomliaždenia neboli zistené počas celej hospitalizácie. Aj znalecký ústav forensic.sk uviedol, že znaky pomliaždenia nie sú dokumentované v zdravotnej dokumentácii. Preto posudková lekárka uzavrela, že takúto bolesť žalobca neutrpel a tak ju nemožno bodovo hodnotiť. Rovnako uviedla, že zvýšenie bodového hodnotenia pri rozdrvení miechy nemožno akceptovať, pretože miecha sa neoperovala, ale vykonala sa len revízia miechového kanála. Znalecký posudok znalca M.. K.Ž. žalovaná nehodnotila, pretože bol predložený skôr než lekársky posudok podľa § 7 a 8 zákona č. 437/2004 Z. z., a teda nebol vyhotovený v súlade s týmto zákonom. Podľa jej názoru v danej veci nešlo o posúdenie právne, ale odborné medicínske. 8. Žalobca navrhol zamietnuť kasačnú sťažnosť. Žalovaná v kasačnej sťažnosti neuvádza nič nové, pomliaždenie pľúc je jasne obsiahnuté v diagnostickom závere prepúšťacej správy z úrazovej chirurgie. Zvýšenie hodnotenia za rozdrvenú miechu vykonali všetci znalci okrem M.. T. a žalovaná neurobila nič na odstránenie medicínskych rozporov medzi nimi.

III. Posúdenie veci kasačným súdom

10. Správny súd v prerokúvanej veci zrušil rozhodnutie žalovanej, ktorým rozhodla o bolestnom za pracovný úraz 27. septembra 2014, čiastočne ako nepreskúmateľné, čiastočne ako vychádzajúce z nedostatočne zisteného skutkového stavu. So žalovanou sa možno do istej miery stotožniť, že oba tieto dôvody sú v napadnutom rozsudku vysvetlené nepríliš prehľadne. Jeho odôvodnenie je totiž rozsiahle a opakujú sa v ňom doslovné citácie jednotlivých znaleckých posudkov a posudkov posudkových lekárov. Závery správneho súdu sú potom formulované roztrúsene a tak aj pre žalovanú nemusí byť celkom jednoduché vyrozumieť, aký právny názor vlastne správny súd vyslovil, aby ním v ďalšom konaní mohla byť viazaná. Kasačný súd však vo výsledku vyrozumel, že správny súd za problematické považoval posúdenie dvoch otázok: jednak to, či žalobca pri pracovnom úraze 27. septembra 2014 skutočne utrpel pomliaždeniny pľúc a či mu zaň patrí bolestné, a jednak to, či pri rozdrvenej mieche boli splnené podmienky na zvýšenie bodového ohodnotenia podľa zákona č. 437/2004 Z. z. Kasačná sťažnosť potom argumentuje v prospech toho, že obe tieto otázky boli posúdené

Zásady hodnotenia bolesti upravuje ustanovenie § 9 tohto zákona, podľa ktorého sa hodnotí zásadne akútna fáza bolesti (odsek 1) ak je sadzba ustanovení rozpätím bodov, pri hodnotení sa prihliada na rozsah a spôsob poškodenia na zdraví, jeho závažnosť a priebeh liečenia vrátane náročnosti liečenia a na vzniknuté komplikácie (odsek 2). Podľa § 9 ods. 5 sa bodové hodnotenie bolesti zvýši až o polovicu, ak a) vznikla infekcia rany, b) poškodenie si vyžadovalo bolestivejší spôsob liečenia alebo nastali komplikácie, alebo c) povaha poškodenia si vyžiadala operačný výkon (okrem niektorých vymenovaných). V I. časti prílohy č. 1 je v položke 83 roztrhnutiu pľúc priradené rozpätie 80 až 120 bodov a v položke 231 je rozdrveniu miechy priradených 420 bodov.

Ustanovenie § 7 ods. 5 cit. zák. umožňuje žiadať aj posudok znalca, ak sú dôvodné pochybnosti o správnosti lekárskeho posudku. Podľa § 153 ods. 4 písm. c) zákona č. 461/2003 Z. z. kontrola bodového ohodnotenia pracovného úrazu na účely náhrady za bolesť v sporných prípadoch aj úlohou lekárskej posudkovej činnosti úrazového poistenia. Lekársku posudkovú činnosť vykonávajú podľa § 153 ods. 5 cit. zák. posudkoví lekári sociálneho poistenia pobočky a ústredia žalovanej. Podľa ustálenej judikatúry musí byť z lekárskeho posudku zrejmé, akými úvahami sa pri formulovaní svojich záverov riadil (porov. z posledného obdobia rozsudky tunajšieho súdu sp. zn. 6 Ssk 111/2023 a 7 Ssk 67/2022 a skoršiu prejudikatúru). Správny súd síce nemôže voľnou úvahou nahradiť odborné závery posudkových lekárov vlastnými závermi, no skúma, či obsah posudku nie je v rozpore s obsahom správ a nálezov, či dostatočne zohľadňuje všetky takéto nálezy a skutkové východiská, alebo svojou celkovou skladbou je preskúmateľný.

To, akými úvahami bola vedená pri ich hodnotení, musí podľa § 209 ods. 4 zákona č. 461/2003 Z. z. uviesť aj v odôvodnení rozhodnutia. Tomuto ustanoveniu v zásade neodporuje, ak žalovaná v odôvodnení cituje vyjadrenie (posudok) svojho posudkového lekára, pokiaľ ten sám obsahuje zrozumiteľné a preskúmateľné zhodnotenie jednotlivých predložených posudkov na bodové hodnotenie

Taký postup je totiž naplnením ustanovení § 153 ods. 4 písm. c) a § 196 ods. 7 zákona č. 461/2003 Z. z., a preto neodporuje ani cit. judikátu R 75/2012. 14. Vychádzajúc z uvedených východísk sa kasačný súd nestotožňuje s názorom správneho súdu, že preskúmavané rozhodnutie nedáva náležitú odpoveď na to, či žalobca utrpel alebo neutrpel pomliaždenie pľúc. Posudková lekárka ústredia vo svojej správe o kontrole zo 14. decembra 2021 zrozumiteľne vysvetlila, že aj keď takáto diagnóza je uvedená v závere prepúšťacej správy, vyšetrenia zachytené v zdravotnej dokumentácii nepotvrdzujú žiadne prejavy roztrhnutia alebo pomliaždenia pľúc, ktoré aj zrozumiteľne opísala.

To isté platí aj v otázke ohodnotenia podvrtnutia krčnej chrbtice, u ktorej posudkový lekár takisto zrozumiteľne vysvetlil, že obsah zdravotnej dokumentácie nepotvrdzuje žiadne prejavy tohto podvrtnutia (nevoľnosť, bolesti v krku a ich vyžarovanie do hlavy alebo ramien) a ani vyšetrenie CT nepotvrdilo takéto zmeny.

Omnoho podstatnejšie totiž je, či sa vecne vyrovnalo aj s takými námietkami, na ktoré prípadne chýbala odpoveď v prvostupňovom rozhodnutí. Vo vzťahu k posudku M.. K. sa kasačný súd v zásade stotožňuje s názorom žalovanej, že tento posudok bol vypracovaný skôr než lekársky posudok podľa § 7 zákona č. 437/2004 Z. z. a tak ho nemožno považovať za posudok podľa odseku 5 tohto paragrafu. Okrem toho je však zo správy o kontrole zo 14. decembra 2021 zjavné, že hoci posudková lekárka obsah tohto znaleckého posudku necitovala, vecne sa vyrovnala s jednotlivými hodnoteniami, ktoré sa čiastočne prekrývali s neskoršími znaleckými posudkami LEGE ARTIS a forensic.sk.

Zvýšenie však priznali na operáciu, ktorú videli v odstránení úlomkov stavca z miechového kanála. Posudková lekárka v správe o kontrole zo 14. decembra 2021 zdôraznila, že to nemožno považovať za „operačné riešenie“ miechy. Ako už bolo zdôraznené, úloha posudkového lekára v tomto prípade spočíva v kontrole bodového hodnotenia na účely bolestného, ktorého zásady upravuje § 9 zákona č. 437/2004 Z. z. Aj posudkový lekár tak pri svojej kontrole musí zohľadňovať uvedené zásady a nemôže ju vykonávať celkom podľa svojej voľnej úvahy. Hoci správny súd môže preskúmavať odborné posudky (a závery) posudkových lekárov len obmedzene, podľa už citovanej judikatúry môže skúmať ich celkovú preskúmateľnosť, čo v prerokúvanej veci zahŕňa aj posúdenie, či posudkový lekár pri formulovaní svojich názorov riadne a dostatočne zohľadňoval hľadiská uvedené v citovanom zákone. Podľa už cit. § 9 ods. 5 písm. c) zákona č. 437/2004 Z. z. sa bodové ohodnotenie zvýši okrem iného vtedy, ak povaha poškodenia na zdraví si vyžiadala operačný výkon. Podľa kasačného súdu tak

17. Z uvedeného tak vyplýva, že posudková lekárka žalovanej pri kontrole bodového ohodnotenia nevychádzala z kritérií uvedených v cit. § 9 ods. 5 písm. c) zákona č. 437/2004 Z. z. Oba znalecké posudky LEGA ARTIS aj forensic.sk zhodne uviedli, že v miechovom kanáli sa vykonal operačný výkon v podobe odstránenia úlomkov rozdrveného stavca a že tento operačný výkon si vyžiadala rozdrvená miecha, a preto je navýšenie bodového hodnotenia podľa tohto ustanovenia opodstatnené. Posudková lekárka odmietla toto navýšenie z dôvodu, že nešlo o operačné riešenie miechy, ktoré v podstate stotožnila s jej scelením, resp. obnovením jej plnej funkcie.

Keďže žalovaná prevzala do odôvodnenia preskúmavaného rozhodnutia závery tejto správy, je v dôsledku toho v tejto časti nepreskúmateľné aj toto rozhodnutie. Správny súd ho tak vo výsledku správne zrušil podľa § 191 ods. 1 písm. d) SSP.